【48812】我国典型出产安全事端（181）西南航空2622号飞机温州坠毁事端

　　的一架TU-154（飞机注册号B-2622）履行SZ4509航班从成都——温州，在温州上空1200米高度以爬升姿势坠毁，飞机破坏性崩溃，机上旅客50人、空勤组11人（其间飞翔人员4人、安全员2人、乘务员5人）悉数罹难，正在邻近农田劳作的2名乡民受轻伤。

　　这架我国西南航空公司编号为2622号的图-154M型飞机其时于1999年2月24日下午从成都双流国际机场起飞，16点29分51秒，飞机起落架放下。起落架放下瞬间，飞机当即进入爬升状况。机组竭力拉杆坚持，但飞机依然处于爬升状况。16点30分23秒，驾驶舱宣布“仰角或过载大”的告警。16点30分25秒，驾驶舱宣布继续“失速”告警。16点30分29秒，驾驶舱宣布“近地告警”，提示飞机行将撞地。16点30分38秒，飞机强烈碰击地上。一同，驾驶舱黑匣子语音记载间断。

　　据现场目击者反映，飞机在终究掉落阶段飞过一排高楼后直冲向地上，接着一声巨响后，冒出很高的烟，并伴有火光。飞机失事方位在瑞安市阁巷镇柏树村东北方向约500米的农田里，坐落温州机场跑道西南端226方位27公里处。失事点坐标：北纬27.43.07”，东经12039ˊ27〞。

　　这架飞机是1990年10月从俄罗斯引入的。它是俄罗斯榜首种按西方规范规划的客机，图-154型飞机是俄罗斯图波列夫规划局研发的三发动机中程客机，1966年春开端规划，1968年10月初次试飞，1972年2月交付运用，规划惯例运用的寿命为3000飞翔小时，机高11.40米，机长47.90米，翼展33.75米，最大客座数164人。

　　经过查询取证、对残骸的试验剖析、地上试验和模拟机验证以及飞翔数据记载器(FDR)和驾驶舱舱音记载器(CVR)供给的信息，能够证明以下几点：

　　1．B—2622号机在向温州机场下降进近过程中，因为失掉对俯仰通道的操作而坠地失事；

　　2．飞机俯仰通道失掉操作的原因，是因为飞机升降舵操作体系的π3拉杆与135摇臂的衔接在飞翔中脱开，升降舵操作失效而形成的；

　　3．依据试验和剖析，π3拉杆与135格臂的脱开最大可能是因为在拉杆与摇臂的衔接螺栓上装置了自锁螺母，而不是规范中规矩装置的用开口销稳妥的花螺母，而且螺母比螺栓的尺度大，不能确保限动的功用。

　　虽然做了很多查询作业，依然不能确定是在俄罗斯大修时仍是今后西南航空公司修理中，在该拉杆和摇臂的衔接处装置了自锁螺母。

　　终究确定事端的直接原因是在TY154M/B—2622飞机的升降舵操作体系中，最大可能是过错地装置了不符合相关规矩的自锁螺母，而在修理中又未能予以发现，飞机飞翔中螺母旋出，衔接螺栓掉落，形成飞机俯仰通道的操作失效而失事。这是一同特别严峻的责任事端。

　　(一)王如样，男，汉族，党员，1940年4月生，1958年9月参加作业，1995年12月任西南航空公司总经理，全面主管公司的安全出产作业，是公司安全榜首责任人； “安全榜首”的思维不行结实，对公司安全办理作业中存在的问题催促处理不力，对飞机修理作业中的渎职行为失算，对事端负有重要领导责任，给予行政记大过处置，免除总经理职务。

　　(二)杨发高，男，汉族，党员，1939年12月生，1963年9月参加作业，1992年4月任公司党委书记，未能认真遵循党的安全作业指导思维—，思维政治作业不力；未能帮忙公司领导处理安全办理和修理作业中存在的问题，对事端负有重要领导责任，给予党内严峻正告处置，免除现任职务。

　　(三)严达圣；男，汉族，党员，1939年9月生，1963年9月参加作业，1995年6月任西南航空公司副总经理，分担公司的机务作业，对飞机修理厂存在的安全办理问题和修理作业中的渎职行为未能及时有效地发现和处理，对事端负有重要的领导责任，给予行政降级处置。

　　(四)姚军，男，汉族，党员，1962年1月生，1983年7月参加作业，1996年5月任修理厂厂长；全面主管修理厂的安全出产作业，是修理厂安全出产榜首责任人。对修理作业要求不严，执行规章不力，对TY154车间修理作业失算，对事端负有重要领导责任，给予行政记大过处置。

　　(五)蔡宁，男，汉族，党员，1962年10月生，1983年7月参加作业，1994年10月任修理厂副厂长兼总查验师，分担修理质量作业。一向未能处理工厂修理作业和有关科室作业规范不高、技能本质偏低的问题，对事端负有首要领导责任，给予行政免职处置。

　　(六)钟德超，男，汉族，党员，1963年9月生，1985年7月参加作业，1995年I月任修理厂副厂长兼总工程师，分担修理厂的技能和训练作业。未能处理修理厂机务人员技能本质偏低的问题，对事端负有重要领导责任，给予行政记大过处置。

　　(七)王思福，男，汉族，党员，1949年2月生，1969年4月参加作业，1997年11月任修理厂副厂长，分担行政作业。1998年12月兼任八车间主任，对八车间事务和安全办理作业失算，对事端负有首要领导责任，给予行政降级处置。

　　(八)马征宇，男，汉族，党员，1961年9月生，1982年7月参加作业，1996年10月任八车间党支部书记，思维政治作业不力，未能帮忙车间领导处理机务人员作业规范不高、技能本质偏低、规章制度遵循不力的问题，对事端负有领导责任，给予党内严峻正告处置。

　　(九)高天云，男，汉族，党员，1949年12月生，1965年9月参加作业，1992年11月至1998年1I月任八车间主任，1998年12月起任八车间第二主任。长期以来未能处理八车间机务修理作业规范不高、技能本质偏低、规章制度遵循不力的问题，负有直接领导责任，给予行政免职、党内严峻正告处置。

　　(十)丁永全，男，汉族，党员，1950年6月生，1969年4月参加作业，1987年10月任八车间副主任，分担车间质量作业，一同作为2622飞机终究一次定捡的负责人，对加2号飞机的终究一次定检作业失算；对事端负有首要领导责任，给予行政免职、党内严峻正告处置。

　　(十一)王亚生，男，汉族，1963年8月生，1981年参加作业，八车间机械工段副工段长，作为2622飞机终究一次定检的工段负责人，对2622号飞机终究一次定检作业失算，对事端负有直接领导资任，给予行政降级处置。

　　修理厂员工寥新志、钟健、栾文忠、余波、伍健参加了2622号飞机终究一次定检平垂尾操作体系的检查作业，对事端负有责任，责成西南航空公司严肃处理。

　　(一)正确认识俄制(和国产)航空器与英美制航空器规划上的距离，针对各项特色拟定相应的保护规矩。

　　(二)正确认识俄制航空器与英美制航空器在保护修理思路上的差异。重视修理、保护作业的有效性。

　　(三)深化修理工程办理作业，使修理作业真实落到实处。认真吸取西南航空公司“2·24”事端经验。

　　(四)加强修理出产办理，合理的组织修理、定检方案，合理的组织人员、器件、修理工时，做好各项修理作业的确保和援助作业。