事故调查报告公布！

　　2021年12月19日12时许，位于德惠市边岗乡卧虎村7社的长春市德利牧业有限公司，发生一起一般中毒和窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失约256万元。

　　事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律和法规，经德惠市人民政府批准同意成立了由德惠市应急管理局为组长单位，德惠市公安局、德惠市总工会、德惠市畜牧业管理局及德惠市边岗乡人民政府组成的长春市德利牧业有限公司“12•19”一般中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时，邀请德惠市纪委监委派员参加，并聘请专家参与事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员受伤或死亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

　　事故调查组认定，长春市德利牧业有限公司“12•19”一般中毒和窒息事故是一起生产安全责任事故。

　　长春市德利牧业有限责任公司，企业地址：长春市德惠市边岗乡卧虎村7社；法定代表人：刘志国；企业类型：有限责任公司（自然人独资）；公司成立日期：2019年10月24日；营业期限：长期；注册资本：伍佰万元整；营业范围：生猪养殖；生猪繁育（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。

　　长春市佳龙农牧食品发展有限公司，统一信用代码：4XT；注册资本：伍仟万元整；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2000年3月22日；法定代表人：周世杰；营业期限：2000年3月22日至2030年3月21日；营业范围：肉制品（酱卤肉制品、熏煮香肠火腿制品）；速冻肉制品、冷鲜肉销售；畜禽繁育养殖；生猪屠宰分割加工；粮油加工、销售；粮食收购；饲料加工；农作物种植；进出口贸易（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。

　　2021年1月9日，长春市佳龙农牧食品发展有限公司与长春市德利牧业有限责任公司签订了承包合作协议，有效期至2024年1月8日止，协议中明确：甲方（长春市佳龙农牧食品发展有限公司）将位于德惠市边岗乡卧虎村七社养殖场12栋及设备设施提供给乙方（长春市德利牧业有限责任公司）使用，由乙方自主经营；甲方应按乙方要求及时为乙方提供生产经营物资；乙方要对合作期间内其公司经营的安全、环保等生产经营问题全面负责。

　　2021年12月19日9时30分左右，辛国辉和孟凡忠2人作业后进入临时休息室（见图1）。司炉工在添加燃煤后离开锅炉房，接近中午时间，锅炉处于压火状态，室内通风效果不良，空气不足，燃煤发生不完全燃烧，产生一氧化碳有毒有害化学气体，锅炉房内温度高于临时休息室，形成对流，随着浓度增加，一氧化碳通过锅炉房卫生间穿线管孔洞进入临时休息室。猪舍内通风机排气运转时通过采暖管道孔洞会某些特定的程度造成临时休息室出现负压现象，进一步增加一氧化碳有毒有害化学气体进入临时休息室的速度。辛国辉和孟凡忠在临时休息室未及时有效地发现异常，在门窗紧闭的环境下，吸入一氧化碳有毒有害化学气体，发生中毒窒息事故。

　　2021年12月19日12时许，顾文成吃过午饭后发现孟凡忠和辛国辉没有到食堂吃饭，就去3，4号猪舍寻找二人，在锅炉房里的休息室（当时休息室的门窗是关着的），发现辛国辉倚在单人床的西侧，孟凡忠头朝东趴在地上（见图2），都已经没有意识了。顾文成马上给公司的技术员打电话说明情况并将门窗打开，过了几分钟技术员就赶到现场，驻场技术员刘海月、工人辛国丰、保管员李国政等人也陆续到了，大家一起把孟凡忠和辛国辉2人抬到外面通风处，技术员给他们做了急救措施，李国政让刘海月拨打120急救电线没有车，李国政就找了公司员工的车，顾文成夫妇和辛国丰陪同将孟凡忠和辛国辉送往医院做抢救。当时考虑怕两名伤者在同一个医院没办法保证抢救效率，就把孟凡忠送到德惠市医院，把辛国辉送到德惠市民心医院，后孟凡忠和辛国辉均经抢救无效死亡。

　　事故调查组对“12·19”一般事故进行了现场调查，通过查阅资料及证人笔录。综合分析，认定该事故发生的原因是：

　　辛国辉和孟凡忠2人在临时休息室内门窗紧闭，未发现墙壁孔洞，不慎吸入锅炉房厕所内流动过来的一氧化碳，引起一氧化碳中毒窒息，是发生本次事故的直接原因。

　　室内通风不良，燃煤（锅炉为生物质锅炉，事故当日采用燃煤取暖）不完全燃烧产生一氧化碳，支路烟管缝隙泄漏，是发生本次事故的重要原因。

　　长春市德利牧业有限责任公司在生产经营活动中安全主体责任未有效落实，安全管理混乱，未设置安全管理机构；未健全本公司安全生产责任制；未开展隐患排查治理工作：临时休息室内与锅炉房连接的墙壁孔洞未有效封堵，锅炉支路烟囱与主烟道（锅炉烟囱）连接的法兰面无密封材料，与锅炉本体连接的法兰只有螺杆，无螺母，有可见缝隙约10mm；风险识别管控不到位：未对冬季取暖锅炉房易发生一氧化碳中毒和窒息的问题进行风险识别；未对公司员工进行相对有效的安全生产教育培训，导致员工安全意识不强。

　　德惠市畜牧业管理局作为行业主管部门，未根据相关要求制定2021年执法计划，对所管行业底数不清，排查不彻底，且以非洲猪瘟疫情为由，未严格按照执法程序开展监管执法工作，对畜牧养殖企业日常监管缺失，存在监管执法盲区。对长春市德利牧业有限责任公司存在的问题督促检查不到位，存在监管不力的问题。

　　德惠市边岗乡人民政府贯彻执行上级文件要求不严格，内部安全生产工作机制不理顺，履行属地监管职责不到位，以非洲猪瘟疫情为由，对长春市德利牧业有限责任公司监管存在盲区，对该公司未健全本单位安全生产责任制、未开展事故隐患排查治理等问题失察失管，日常安全管理缺失。

　　（长）公（刑技）鉴(理化)字[2022]0005号检验报告数据显示：取孟凡忠心血约40毫升（编号2022LH-JC-0005-01）进行碳氧血红蛋白定性定量检验，检出碳氧血红蛋白成分含量为70.4%；取孟凡忠肝脏约50克（编号2022LH-JC-0005-03）进行乐果、敌敌畏、克百威定性检验，未检出乐果、敌敌畏、克百威成分。

　　（长）公（刑技）鉴(理化)字[2022]0005号检验报告数据显示：取辛国辉心血约40毫升（编号2022LH-JC-0005-02）进行碳氧血红蛋白定性定量检验，检出碳氧血红蛋白成分含量为73.7%；取辛国辉肝脏约50克（编号2022LH-JC-0005-04）进行乐果、敌敌畏、克百威定性检验，未检出乐果、敌敌畏、克百威成分。

　　李树朋,长春市德利牧业有限责任公司实际控制人，作为企业的安全生产第一责任人，全权负责公司的安全生产及现场管理工作，未组织成立安全管理机构，对企业疏于管理，安全生产责任落实不到位，未健全本单位安全生产责任制，导致岗位安全生产职责不清，员工安全意识淡薄，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项[《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位生产安全工作负有下列职责：（一）建立完整并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。]；未组织实施本单位生产安全教育和培训计划，导致员工安全生产意识不强，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定。对事故发生负有管理责任，建议由德惠市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的生产安全管理职责，导致发生生产安全事故的，由生产安全监督管理部门依照以下规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；（三）出现重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。]之规定对其给予罚款的行政处罚；涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依照法律来追究其刑事责任。

　　对于在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员在履职方面的问题线索及相关材料，移交市纪委监委追责问责审查调查组，由市纪委监委提出对有关人员的党政纪处分。

　　该公司未健全安全生产责任制，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条[《中华人民共和国安全生产法》第二十二条生产经营单位的生产安全责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位理应当建立相应的机制，加强对生产安全责任制落实情况的监督考核，保证生产安全责任制的落实。]；未开展隐患排查治理工作，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条[《中华人民共和国安全生产法》第四十一条生产经营单位理应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取对应的管控措施。生产经营单位理应当建立完整并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时有效地发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。县级以上地方各级人民政府负有安全生产监督管理职责的部门应当将重大事故隐患纳入有关信息系统，建立健全重大事故隐患治理督办制度，督促生产经营单位消除重大事故隐患。]，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担对应的赔偿等责任外，由生产安全监督管理部门依照以下规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；（三）出现重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。]之规定，建议由德惠市应急管理局对该公司给予罚款的行政处罚。

　　1.德惠市畜牧业管理局对畜牧养殖企业日常监管缺失，存在监管执法盲区，对长春市德利牧业有限责任公司存在的问题督促检查不到位，存在监管不力的问题，建议责令德惠市畜牧业管理局向德惠市政府作出深刻书面检查。

　　2.德惠市边岗乡人民政府履行属地监管职责不到位，以非洲猪瘟疫情为由，未对长春市德利牧业有限责任公司进行相对有效监管，日常安全管理缺失，建议责令德惠市边岗乡人民政府向德惠市政府作出深刻书面检查。

　　（一）长春市德利牧业有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实企业安全生产主体责任；要按照法定职责要求设立安全生产管理机构，在生产经营活动中按要求配备安全生产管理人员进行监管，健全安全生产责任体系；要严格落实安全生产责任制和安全生产管理制度，强化安全管理和安全教育培训，如实告知作业场所危险有害因素，提高从业人员安全意识，保证生产安全。长春市德利牧业有限公司应全面识别场区内中毒和窒息、触电等安全风险，建立风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，制定现场应急处置方案等应急管理预案，定时进行演练，提高生产安全事故应急处置能力，降低事故损失。坚决杜绝走形式、走过场，切实筑牢企业安全基础，真正的完成“治安真安”的本质安全。

　　（二）德惠市畜牧业管理局要深刻汲取事故教训，认真剖析全市畜牧行业安全风险隐患和存在明显问题的深层次原因，科学施策、精准发力；要严格落实“管行业必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，守土有责、履职尽责；要加强畜牧行业安全风险隐患排查治理力度，为全市畜牧行业生产安全保驾护航，综合分析冬季取暖对畜牧行业的影响，制定专项治理方案，明确责任人，突出政治导向、责任导向，切实实现畜牧行业的生产安全。同时要加大对辖区内所管辖企业的安全监管和整治力度，督促企业严格落实安全生产主体责任，依据《关于转发长春市安委会办公室关于转发吉林省安委会办公室关于加强一氧化碳中毒安全防范工作的提示函的通知》要求，举一反三，有明确的目的性地加强所属行业的安全督查检查，对存在的问题务必要格外的重视，加大监管和督促整改力度，消除安全隐患，确保安全生产。

　　（三）德惠市边岗乡人民政府要深刻汲取事故教训，要本着对企业负责的态度，对公司日常的监管检查务必依法依规，严肃认真。要结合本乡实际认真研究梳理乡领导、各科室、各村屯安全生产工作职责，进一步明确责任分工，配套完善工作机制，形成安全生产工作齐抓共管的良好工作格局；要落实属地安全生产监管责任，深入研究加强同类企业监管的有效举措和办法，不能以疫情为由，降低工作标准，避免工作走形式、走过场；要吃透文件精神，要将文件要求传达到位、落实到位，将安全生产工作做深入、做细致。督促企业：把该配备的人员要配备起来、把该组织的培训要组织起来、把该隐患排查的要排查起来、把该建立的应急体系要建立起来，以企业主体责任的落实来筑牢安全基础。通过持续深入的安全监管工作，特别是针对“重大时节、重要时段、重点部位”加大安全监督管理力度来有效遏制此类事故的再次发生。